Quando a evidência diz que não, mas os médicos dizem sim
Anos após pesquisas contradizem práticas frequentes, os pacientes continuam a exigi-las e os médicos continuam a entregá-las. O resultado é uma epidemia de tratamento desnecessário e inútil.
(essa matéria foi co-publicada no The Atlantic.)
traduzido por Rogerio Luz Coelho, MD, MSc.
Original em: https://www.propublica.org/article/when-evidence-says-no-but-doctors-say-yes
Primeiro, ouça o final feliz da história: aos 61 anos, o executivo
estava em excelente estado de saúde. Sua pressão arterial era um
pouco alta, mas tudo o resto parecia bom, e ele se exercitava
regularmente. Então ele teve um susto. Ele fez uma caminhada rápida
após o almoço em um dia frio de inverno, e seu peito começou a
doer. De volta ao escritório, ele se sentou, e a dor desapareceu tão
rápido quanto chegou.
Naquela noite, ele refletiu sobre seu episódio: homem de meia-idade,
hipertensão arterial, trabalho estressante, desconforto no tórax.
No dia seguinte, ele foi a sala de emergência local. Os médicos
determinaram que o homem não sofreu um ataque cardíaco e que a
atividade elétrica de seu coração era completamente normal. Todos
os sinais sugeriram que o executivo sofeu um episódio de dor
torácica típica de “angina estável” que ocorre quando o
músculo cardíaco está recebendo menos oxigênio transmitido pelo
sangue do que precisa, muitas vezes porque uma artéria está
parcialmente bloqueada.
Um cardiologista recomendou que o homem imediatamente fizesse um cineangiograma coronariano (também conhecido como cateterismo cardíaco), no qual um tubo é enfiado em uma artéria no coração e injeta um corante que aparece em raios-x especiais que buscam bloqueios. Se o teste encontrar um bloqueio, o cardiologista aconselhou, o executivo deve obter um stent, uma pequena rede em formato de tubo, de metal que ao ser aberto dentro da artéria coronária, força-a a se abrir.
Enquanto ele estava esperando no departamento de emergência, o executivo tirou seu telefone do bolso e procurou "tratamento da doença das artérias coronárias". Ele imediatamente encontrou informações de revistas médicas que disseram que os medicamentos, como a aspirina e os medicamentos para baixar a pressão arterial, devem ser a primeira linha de tratamento. O homem era um paciente extremamento assertivo, então ele quis exclarecimentos do cardiologista sobre o que ele encontrou. O cardiologista foi desdenhoso e disse ao homem para "fazer mais pesquisas". Insatisfeito, o homem se recusou a fazer o cateterismo e consultou seu médico de atenção primária.
O médico de cuidados primários sugeriu um tipo diferente de angiograma, um que não requeria um cateter, mas usava uma tomografia (múltiplas raios-x para as artérias). Esse teste revelou uma artéria que foi parcialmente bloqueada por uma placa e, embora o coração do homem estava bombeando sangue normalmente, o teste era incapaz de determinar se o bloqueio era perigoso. Ainda assim, seu médico de cuidados primários, como o cardiologista na sala de emergência, sugeriu que o executivo fizesse um angiograma com um cateter, provavelmente seguido de um procedimento para implantar um stent. O homem marcou uma consulta com o cardiologista para o qual foi encaminhado para o cateterismo, mas quando ele tentou entrar em contato com esse médico diretamente antes do tempo, foi-lhe dito que o médico não estaria disponível antes do procedimento (ou seja só o veria no dia de fazer o exame). E então o executivo procurou outra opinião. Foi quando ele encontrou o Dr. David L. Brown, professor na divisão cardiovascular da Escola de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis. O executivo disse a Brown que ele se sentiu pressionado pelos médicos anteriores e queria mais informações. Ele estava disposto a tentar todos os tipos de tratamentos não invasivos - de uma dieta rigorosa, até se aposentar de seu trabalho estressante - antes de ter um stent implantado.
O executivo tinha sido muito inteligente para buscar mais informações, e agora, ao chegar ao Dr. Brown, ele também teve muita sorte. O Dr. Brown é parte da RightCare Alliance, uma colaboração entre profissionais de saúde e grupos comunitários que busca contrariar uma tendência: aumentar os custos médicos sem aumentar os benefícios ao paciente. Como disse o Dr. Brown, a RightCare "traz os medicamentos de volta ao equilíbrio, onde todos recebem o tratamento de que precisam e ninguém recebe o tratamento que eles não precisam". E o procedimento do stent foi um exemplo clássico de desnecessidade. Em 2012, Brown havia sido co-autor de um documento que examinava todos os ensaios clínicos randomizados que comparavam o implante de stent com formas de tratamento mais conservadoras e descobriu que os stents para pacientes estáveis impedem exatamente zero ataques cardíacos e estendem a vida dos pacientes em um grande total de nada . Em geral, o Dr. Brown diz: "ninguém que não tenha um ataque cardíaco precisa de um stent" (acrescentou que os stents podem melhorar a dor torácica em alguns pacientes, embora de forma fugaz). No entanto, centenas de milhares de pacientes estáveis recebem stents anualmente e um em 50 sofrerá uma grave complicação ou morrerá como resultado do procedimento da implantação do mesmo.
Um cardiologista recomendou que o homem imediatamente fizesse um cineangiograma coronariano (também conhecido como cateterismo cardíaco), no qual um tubo é enfiado em uma artéria no coração e injeta um corante que aparece em raios-x especiais que buscam bloqueios. Se o teste encontrar um bloqueio, o cardiologista aconselhou, o executivo deve obter um stent, uma pequena rede em formato de tubo, de metal que ao ser aberto dentro da artéria coronária, força-a a se abrir.
Enquanto ele estava esperando no departamento de emergência, o executivo tirou seu telefone do bolso e procurou "tratamento da doença das artérias coronárias". Ele imediatamente encontrou informações de revistas médicas que disseram que os medicamentos, como a aspirina e os medicamentos para baixar a pressão arterial, devem ser a primeira linha de tratamento. O homem era um paciente extremamento assertivo, então ele quis exclarecimentos do cardiologista sobre o que ele encontrou. O cardiologista foi desdenhoso e disse ao homem para "fazer mais pesquisas". Insatisfeito, o homem se recusou a fazer o cateterismo e consultou seu médico de atenção primária.
O médico de cuidados primários sugeriu um tipo diferente de angiograma, um que não requeria um cateter, mas usava uma tomografia (múltiplas raios-x para as artérias). Esse teste revelou uma artéria que foi parcialmente bloqueada por uma placa e, embora o coração do homem estava bombeando sangue normalmente, o teste era incapaz de determinar se o bloqueio era perigoso. Ainda assim, seu médico de cuidados primários, como o cardiologista na sala de emergência, sugeriu que o executivo fizesse um angiograma com um cateter, provavelmente seguido de um procedimento para implantar um stent. O homem marcou uma consulta com o cardiologista para o qual foi encaminhado para o cateterismo, mas quando ele tentou entrar em contato com esse médico diretamente antes do tempo, foi-lhe dito que o médico não estaria disponível antes do procedimento (ou seja só o veria no dia de fazer o exame). E então o executivo procurou outra opinião. Foi quando ele encontrou o Dr. David L. Brown, professor na divisão cardiovascular da Escola de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis. O executivo disse a Brown que ele se sentiu pressionado pelos médicos anteriores e queria mais informações. Ele estava disposto a tentar todos os tipos de tratamentos não invasivos - de uma dieta rigorosa, até se aposentar de seu trabalho estressante - antes de ter um stent implantado.
O executivo tinha sido muito inteligente para buscar mais informações, e agora, ao chegar ao Dr. Brown, ele também teve muita sorte. O Dr. Brown é parte da RightCare Alliance, uma colaboração entre profissionais de saúde e grupos comunitários que busca contrariar uma tendência: aumentar os custos médicos sem aumentar os benefícios ao paciente. Como disse o Dr. Brown, a RightCare "traz os medicamentos de volta ao equilíbrio, onde todos recebem o tratamento de que precisam e ninguém recebe o tratamento que eles não precisam". E o procedimento do stent foi um exemplo clássico de desnecessidade. Em 2012, Brown havia sido co-autor de um documento que examinava todos os ensaios clínicos randomizados que comparavam o implante de stent com formas de tratamento mais conservadoras e descobriu que os stents para pacientes estáveis impedem exatamente zero ataques cardíacos e estendem a vida dos pacientes em um grande total de nada . Em geral, o Dr. Brown diz: "ninguém que não tenha um ataque cardíaco precisa de um stent" (acrescentou que os stents podem melhorar a dor torácica em alguns pacientes, embora de forma fugaz). No entanto, centenas de milhares de pacientes estáveis recebem stents anualmente e um em 50 sofrerá uma grave complicação ou morrerá como resultado do procedimento da implantação do mesmo.
O Dr. Brown explicou ao
executivo que seu bloqueio era apenas uma
parte de uma condição mais ampla e difusa
que não seria afetada pela abertura de um único tubo. O sistema
cardiovascular, afinal, é mais complicado do que uma pia de cozinha.
O executivo começou a medicação e melhorou sua dieta. Três meses
depois, o seu colesterol melhorou acentuadamente, ele perdeu 7
kilos e a dor torácica nunca voltou.
Agora,
ouça uma outra
história, dessa
vez com o final triste: Pouco tempo depois
de ajudar o executivo, Dr. Brown
e seus colegas foram convidados a consultar
um homem de 51 anos de uma pequena cidade do Missouri. Este homem se
recuperou com sucesso de
um linfoma de Hodgkin, mas a radiação e
os seis ciclos de quimioterapia o deixaram com uma
cicatriz progressiva que
se espalhava sobre seus pulmões. Ele
estava sufocando dentro de seu próprio corpo. O homem foi
transferido para o Hospital Barnes Jewis,
em Saint Louis,
onde Dr. Brown
trabalha, para um transplante de pulmão que salvaria
sua vida. Mas
quando o homem chegou, a equipe de transplante de pulmão não
conseguiu operar com ele.
Quatro meses antes, o homem havia sido internado em outro hospital porque estava tendo problemas para respirar. Lá, apesar da história de tratamento do linfoma do homem, que pode causar cicatrizes, um cardiologista perguntou se a falta de ar podia ser devido a uma artéria bloqueada. Tal como aconteceu com o executivo, o cardiologista recomendou um cateterismo. Ao contrário do executivo, no entanto, esse homem, como a maioria dos pacientes, concordou com o procedimento. Ele revelou um bloqueio parcial de uma artéria coronária. Assim, os médicos implantaram um stent, embora não existisse evidência clara de que o bloqueio era responsável pela falta de ar do homem - e que, de fato, era causado pela cicatrização do pulmão. Finalmente, o homem foi colocado em medicamentos padrão pós-implantação para se certificar de que ele não desenvolveria um coágulo de sangue no local do stent. Mas esses medicamentos tornaram a cirurgia potencialmente letal, colocando o homem em risco extremamente alto de sangramento até a morte durante o transplante. A operação teve que ser adiada.
Enquanto isso, o tecido pulmonar do homem continuava a endurecer e a cicatrizar, como a lava derretida de um vulcão, que esfria e endurece em forma de pedra cinzenta. Até que, um dia, ele não conseguiu mais respirar. O homem havia sobrevivido ao linfoma de estágio avançado apenas para morrer no hospital, esperando até que a medicação, que estava tomando corretamente, saísse do seu corpo e ele pudesse ser operado, tudo por causa de um stent desnecessário.
Quatro meses antes, o homem havia sido internado em outro hospital porque estava tendo problemas para respirar. Lá, apesar da história de tratamento do linfoma do homem, que pode causar cicatrizes, um cardiologista perguntou se a falta de ar podia ser devido a uma artéria bloqueada. Tal como aconteceu com o executivo, o cardiologista recomendou um cateterismo. Ao contrário do executivo, no entanto, esse homem, como a maioria dos pacientes, concordou com o procedimento. Ele revelou um bloqueio parcial de uma artéria coronária. Assim, os médicos implantaram um stent, embora não existisse evidência clara de que o bloqueio era responsável pela falta de ar do homem - e que, de fato, era causado pela cicatrização do pulmão. Finalmente, o homem foi colocado em medicamentos padrão pós-implantação para se certificar de que ele não desenvolveria um coágulo de sangue no local do stent. Mas esses medicamentos tornaram a cirurgia potencialmente letal, colocando o homem em risco extremamente alto de sangramento até a morte durante o transplante. A operação teve que ser adiada.
Enquanto isso, o tecido pulmonar do homem continuava a endurecer e a cicatrizar, como a lava derretida de um vulcão, que esfria e endurece em forma de pedra cinzenta. Até que, um dia, ele não conseguiu mais respirar. O homem havia sobrevivido ao linfoma de estágio avançado apenas para morrer no hospital, esperando até que a medicação, que estava tomando corretamente, saísse do seu corpo e ele pudesse ser operado, tudo por causa de um stent desnecessário.
O
que os pacientes em ambas as histórias tinham em comum era que
nenhum precisava de um stent. Por força de uma mente inquisitiva e
de um smartphone, um escapou com sua vida intacta. A maior
preocupação é: como um procedimento tão contra-indicado por
pesquisas pode ser tão comum?
Quando
você visita um médico, você provavelmente assume que o tratamento
que você recebe é apoiado por evidências da pesquisa médica.
Certamente, a droga que a você foi prescrita ou a cirurgia que você
se submeterá, não seriam tão comuns se não funcionassem, certo?
Mesmo
com todos os desenvolvimentos
verdadeiramente maravilhosos da medicina moderna - tecnologias de
imagem que permitem cirurgias de precisão, transplantes de órgãos
se tornando rotina, cuidados que transformam bebês prematuros em
crianças perfeitamente saudáveis e tratamentos de
quimioterapia miraculosas, para citar alguns - é dolorosamente comum
para os pacientes obterem tratamentos que
pesquisas
mostraram serem
ineficazes ou até mesmo
perigosas. Às vezes, os médicos simplesmente não acompanharam a
ciência. Outras vezes, os médicos as
conhecem perfeitamente, mas continuam a
oferecer esses tratamentos porque são lucrativos - ou mesmo porque
são populares e os pacientes os exigem.
Alguns procedimentos são implementados com base em estudos que não
comprovaram nem se
eles realmente funcionam.
Outros foram inicialmente apoiados por evidências, mas que
depois foram contraditadas por melhores
evidências e, no entanto, esses procedimentos continuaram sendo
padrões de cuidados por anos ou até
décadas.
Mesmo
se uma droga que você toma
foi estudada em milhares de pessoas e mostrou-se verdadeiramente
salvadora
de vidas, é provável que não faça isso
para você. A boa
notícia é que provavelmente também não irá prejudicar você.
Alguns dos medicamentos mais amplamente prescritos fazem pouco ou
nada de significativo, nem
para o bem
nem para o mal,
para a maioria das pessoas que os toma.
Em
um estudo de 2013, uma dúzia de médicos de todo o país examinaram
os 363 artigos publicados no The New England Journal of Medicine ao
longo de uma década - 2001 a 2010 - que testaram práticas
clínicas atuais,
desde o uso de
antibióticos para tratar pessoas com sintomas
persistentes da doença de Lyme (não
ajudaram) ao uso de esponjas especializadas para prevenir infecções
em pacientes com cirurgia colorretal (causou mais infecções). Os
resultados, publicados na Mayo Clinic Proceedings, mostraram
146 estudos que provaram ou sugeriram
fortemente que uma prática padrão atual não tinha nenhum benefício
ou era inferior à prática que veio a
substituir; 138
artigos apoiaram a eficácia de uma prática já
existente, e os 79 estudos
restantes foram considerados inconclusivos
(naturalmente,
havia muitas discordâncias com as conclusões dos autores desses
estudos). Algumas dessas
práticas contraditórias podem afetar milhões de pessoas
diariamente: a medicação intensiva para manter a pressão arterial
muito baixa em pacientes diabéticos causou mais efeitos colaterais e
não foi melhor na prevenção de infartos
do coração ou
morte que os
tratamentos mais suaves que permitiram uma
pressão arterial um tanto maior. Outras práticas desafiadas pelo
estudo são menos comuns - como o uso de um teste genético para
determinar se um diluente de sangue popular é adequado para um
paciente em particular - mas esse teste
está ganhando popularidade apesar dessas
evidências ao seu uso. Alguns exemplos
desafiam a intuição: a Reanimação
Cardio Pulmonar não é mais eficaz com a
respiração de resgate do que se as compressões torácicas forem
usadas sozinhas; e os
sobreviventes de câncer de mama ainda
são informados de não levantar pesos com os
membros que
ficaram inchados, realmente devem
levantar pesos, porque melhora os sintomas.
Um
estudo separado, mas com o mesmo
tema em 2012,
financiado pelo Departamento Australiano de Saúde e Envelhecimento,
que buscava reduzir os gastos com procedimentos desnecessários,
analisou a mesma década e identificou 156 práticas médicas ativas
que provavelmente são inseguras ou ineficazes. A lista continua: uma
nova revisão de 48 estudos separados - que compõem mais de 13 mil
médicos -
analisou como eles
percebem os testes de rastreio de doenças e descobriram que eles
tendem a subestimar os possíveis danos ao rastreio e a superestimar
os benefícios potenciais; um
editorial no American Family Physician, co-escrito por um dos
editores da revista, observou que uma "característica marcante"
das pesquisas
mais recentes
é o quanto elas contradizem
a opinião médica tradicional.
Não
é provável que haja mudança
em breve. A Lei das Curas do Século XXI - uma lei
estadunidense bipartidária rara,
pressionada por mais de 1.400 lobistas e assinada em lei em dezembro
de 2016 - reduz
os padrões de evidências para novos usos de drogas e para
comercialização e aprovação de alguns dispositivos médicos. Além
disso, no mês de Maio de 2017,
o presidente Donald Trump repreendeu a FDA (Food
and Drug Association – órgão estadunidense de controle de
medicações e alimentos) pelo que ele
caracterizou como a retenção de
drogas a
pacientes que estavam
morrendo. Ele prometeu reduzir os regulamentos "fortemente
... podendo
até chegar aos
80 por cento, dos atuais regulamentos da FDA”, disse ele. Para esse
fim, um dos principais candidatos do presidente para liderar o FDA, o
investidor de tecnologia Jim O'Neill, defendeu abertamente a
aprovação de drogas antes de serem mostrados para funcionar. "Deixe
as pessoas começarem a usá-las por sua conta e risco",
argumentou O'Neill.
Assim, embora os
estadunidenses esperam ver mais drogas e dispositivos para aqueles
que precisam deles serem aprovados com mais agilidade, eles também
podem esperar que o problema das terapias baseadas em evidências
cada frágeis aconteça cada vez mais frequentemente. Em um estudo
estatístico recente, dois médicos e pesquisadores da Universidade
Johns Hopkins escreveram que o novo Ato das Curas do século XXI
transformará o rótulo "aprovado pela FDA" em "apenas
uma sombra de seu antigo prestígio". Em 1962, o Congresso criou
o sistema de necessidade de evidências concretas para aprovações
de medicamentos, depois que milhares de bebês nasceram com membros
malformados de mães que haviam tomado o medicamento para insônia
chamado Talidomida (que também estava sendo usada como um
medicamento para melhorar os enjoos de grávidas, mesmo nunca tendo
sido aprovado para isso – N do T.). Steven Galson, um almirante
aposentado e ex-cirurgião geral sob o presidente George W. Bush e o
presidente Barack Obama, chamou o processo de aprovação por
revisão, criado em 1962, da "maior contribuição para a saúde"
da FDA. Antes disso, ele disse: "muitas drogas comercializadas
eram ineficazes para seus usos rotulados ".
Encontrar o
equilíbrio certo entre inovação e regulação é incrivelmente
difícil, mas uma vez que os remédios estão em uso - mesmo diante
de evidências contrárias - eles tendem a persistir. Um artigo da
Revista do jornal americano da Associação Médica de 2007, que teve
como coautor John Ioannidis - um pesquisador médico e estatístico
da Universidade de Stanford, que se tornou proeminente expondo a
ciência médica de baixa qualidade - descobriu que demorou em média
10 anos para que a maioria da comunidade médica parasse de indicar
práticas populares depois de sua eficácia foi inequivocamente
destruída pela ciência.
De acordo com Dr.
Vinay Prasad, um oncologista e um dos autores do artigo da Mayo
Clinic Proceedings, a medicina é rápida para adotar práticas novas
baseadas em evidências questionáveis, mas muito lenta para
derrubá-las quando definidas solidamente como inúteis. Como jovem
médico, Prasad teve uma experiência que o deixou determinado a
combater os procedimentos ineficazes. Ele era o médico residente de
uma equipe cuidando de uma mulher de meia-idade com dor no peito
estável. Ela sofreu um procedimento de stent e sofreu um acidente
vascular cerebral, resultando em dano cerebral. Prasad, agora na
Oregon Health and Sciences University, ainda se emociona um pouco
quando fala sobre isso. O professor e médico Dr. Adam Cifu da
Universidade de Chicago teve uma experiência similar. Cifu passou
vários anos convencendo os pacientes recentemente pós-menopáusicas
para fazer terapia hormonal para a saúde do coração - um
tratamento que no ano 2000 era de 90 milhões de prescrições anuais
- apenas para descobrir, em um estudo bem projetado, que essa terapia
além de não oferecer nenhum benefício cardíaco, talvez até
aumentasse o risco de prejuízo para saúde. "Eu tive que
refazer todas essas decisões com as mulheres", diz ele. "E,
vou te dizer, isso realmente te marca, quando você tem que ouvir:
"Mas eu pensei que você disse que era a coisa certa ".
Então, ele e Prasad foram coautores de um livro de 2015,"
Ending Medical Reversal " (sem tradução para o Português), um
manifesto para aumentar a qualidade de evidências necessária para a
adoção de novos padrões médicos. "Temos uma cultura onde
recompensamos a descoberta; não recompensamos a replicação ",
diz Prasad, referindo-se ao processo de reteste de resultados
científicos iniciais para se certificar de que eles são válidos.
Dr. Steven Nissen,
presidente de medicina cardiovascular na Cleveland Clinic, diz que a
situação com os stents, pelo menos, está melhorando. Como
ex-presidente do American College of Cardiology, ele ajudou a criar
diretrizes para determinar quando um paciente estável poderia ser um
candidato razoável para um stent. (Nissen e o Dr. David Holmes, um
cardiologista da Mayo Clinic e também um antigo presidente do ACC,
disse que, nos casos em que os pacientes tiveram má resposta à
medicação e dor torácica persistente e alteradora da vida, mesmo
uma redução de curto prazo dos sintomas pode justificar um stent.)
Graças a tais diretrizes, a freqüência de posicionamento de stent
claramente inadequado diminuiu significativamente entre 2010 e 2014.
Ainda assim, a última avaliação em mais de 1.600 hospitais em todo
o país concluiu que cerca de metade de todas as colocações de
stents em pacientes estáveis eram definitivamente ou
possivelmente inadequadas. "As coisas melhoraram", diz
Nissen, "mas não estão onde precisam estar". Nissen acha
que a remoção de incentivos financeiros também pode ajudar a mudar
o comportamento. "Eu tenho uma dúzia de cardiologistas
contratados e eles recebem exatamente o mesmo salário se eles
colocam um stent ou não", diz Nissen, "e acho que isso fez
diferença e manteve nossas taxas de procedimentos desnecessários
baixas".
Dois anos atrás, um
trio de jornalistas da Bloomberg informou que o Hospital Mount Sinai
em Nova York estava agendando "emergências agendadas" para
que os pacientes obtivessem stents, porque, segundo o relatório, é
mais provável que o seguro saúde (plano de saúde) cubra o
procedimento em uma emergência (afinal, para um paciente que está
tendo um ataque cardíaco, um stent pode salvar sua vida). O setor de
cateterismo cardíaco do Mount Sinai apresenta relatórios anuais que
se orgulham de quantos stents são implantados, ao lado de
depoimentos de pacientes, como um de Nelly Rodriguez, de 77 anos, que
consta que seu médico "me assegura que, enquanto eu sigo suas
instruções, comendo saudável e permaneço livre de fumo, os stents
que colocou nas minhas artérias ao longo dos anos devem durar e me
sentirei bem". Na maioria dos casos , toda palavra dessa frase
entre "sem fumo" e "Eu me sentirei bem" poderia
ser excluída e seria tão verdadeira.
É, é claro,
difícil conseguir que as pessoas em qualquer profissão façam a
coisa certa quando são pagos para fazer a coisa errada. Mas há mais
nisso do que a perversão do mercado. Em uma recente manhã nevada de
St. Louis, Brown deu uma palestra para cerca de 80 médicos no
Hospital Barnes Jewish. No início da palestra, ele mostrou
resultados de exames médicos do executivo que ele tratou, aquele que
evitou um stent. Ele então apresentou dados de milhares de pacientes
em ensaios controlados randomizados de stents versus tratamentos não
invasivos, e mostrou que os stents não renderam nenhum benefício
para os pacientes estáveis. Ele pediu aos médicos na sala para
levantar as mãos se eles ainda pensariam em enviar um paciente com
os mesmos achados diagnósticos que o executivo para um cateterismo,
o que quase certamente levaria a um stent. Pelo menos metade das mãos
na sala subiram, algumas delas timidamente. Brown expressou sua
surpresa com a honestidade na sala. "Bem", um dos
participantes lhe disse: "nós sabemos o que fazemos". Mas
por quê?
Em 2007, após um
estudo excepcional, chamado COURAGE, mostrar que os stents não
impediram ataques cardíacos ou a morte em pacientes estáveis, um
trio de médicos da Universidade da Califórnia, São Francisco,
realizou grupos focais de 90 minutos com cardiologistas para
responder a essa questão. Eles apresentaram aos cardiologistas
cenários de pacientes ficcionais que possuíam pelo menos uma
artéria estreita, mas não apresentavam sintomas e pediam-lhes se
recomendariam um stent. Todos exceto um ou dois, dos cardiologistas,
incluindo aqueles cujos rendimentos não estavam ligados a testes e
procedimentos, deram as mesmas respostas: disseram que estavam
cientes dos dados, mas ainda enviariam o paciente para um stent. As
racionalizações em cada grupo focal seguiram quatro temas: (1) Os
cardiologistas recordaram histórias de pessoas morrendo de repente –
incluindo o caso altamente divulgado do guru de jogging o atleta Jim
Fixx – e temiam que poderiam se arrepender se um paciente não
obtivesse um stent e depois caísse morto. Os autores do estudo
concluíram que os cardiologistas estavam sendo influenciados pela
"heurística de disponibilidade", um termo cunhado pelos
psicólogos laureados com o Prêmio Nobel, Amos Tversky e Daniel
Kahneman, onde o instinto humano tende a basear uma decisão
importante em um exemplo dramático e facilmente lembrado, mesmo que
esse exemplo seja irrelevante ou incrivelmente raro. (2) Os
cardiologistas acreditavam que um stent aliviaria a ansiedade do
paciente. (3) Os cardiologistas sentiram que podiam defender-se
melhor em um processo se um paciente obtivesse um stent e depois
morresse, ao invés de não obterem um stent e morrerem. "Na
Califórnia", disse um, "se essa pessoa tivesse um evento
dentro de dois anos, o médico que não intervir seria processado com
sucesso." E houve uma razão mais poderosa e onipresente: (4)
Apesar dos dados, os cardiologistas não conseguiam acreditar que os
stents não ajudassem: colocar um stent, simplesmente, fazia sentido
de mais. Um paciente tem dor torácica, um médico vê um bloqueio,
como a abertura do bloqueio não faz diferença?
No final da década
de 1980, com evidências já que o forçamento de vasos sanguíneos
abertos era menos efetivo e mais perigoso do que tratamentos não
invasivos, o cardiologista Eric Topol cunhou o termo "reflexo
oculostenótico". Oculo, do latino para "olho" e
estenótico de O grego para "estreita", como em uma artéria
estreitada. O significado: se você vê um bloqueio, você irá
consertar um bloqueio reflexivamente. Topol descreveu "o que
parece ser uma tentação irresistível entre alguns cardiologistas
invasivos" para colocar um stent sempre que veem uma artéria
estreitada, mesmo isso contrariando o resultado definitivo em
milhares de pacientes em ensaios randomizados. Colocar um stent é o
que os cientistas chamam de "bio-plausível" - a intuição
sugere que ele deveria funcionar. É só que o corpo humano é um
pouco mais Livro de Jó dor que é encanamento doméstico. Os seres
humanos não inventaram o corpo, ele é realmente complicado, e
muitas vezes as pessoas têm uma visão incrivelmente inocente de
causa e efeito nele.
As chances são, de que você ou alguém em sua família, tomou
medicação ou foi submetido a um procedimento biologicamente
plausível, mas que na prática, não funciona.
De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças estadunidense, cerca de um em cada três adultos americanos tem pressão alta. A pressão sanguínea é uma medida de quão difícil o seu sangue está empurrando os lados dos vasos enquanto ele se move através de seu corpo; quanto mais difícil o empurrão, mais pressão sobre o seu coração. Pessoas com hipertensão arterial tem um risco enormemente aumentado de doença cardíaca (o assassino número 1 dos Estados Unidos) e acidente vascular cerebral (número 3).
Portanto, não é difícil entender por que Sir James Black ganhou um Prêmio Nobel em grande parte por sua descoberta dos betabloqueadores em 1960, que diminuem a freqüência cardíaca e reduzem a pressão sanguínea. O comitê do Nobel elogiou a descoberta como o "maior avanço quando se trata de produtos farmacêuticos contra doenças cardíacas desde a descoberta dos digitálicos há 200 anos". Em 1981, a FDA aprovou um dos primeiros betabloqueadores, Atenolol, depois de demonstrar que ele diminui drasticamente a pressão arterial. O Atenolol tornou-se um tratamento padrão que foi usado como um medicamento de referência para comparação com outros medicamentos de pressão arterial por décadas.
Em 1997, um hospital sueco iniciou um teste de mais de 9.000 pacientes com pressão arterial alta que foram aleatoriamente designados para tomar atenolol ou um medicamento concorrente que foi projetado para baixar a pressão arterial, o estudo acompanhou os pacientes por, pelo menos, quatro anos. O grupo de drogas concorrentes teve menos mortes (204) do que o grupo Atenolol (234) e menos derrames (232 em comparação com 309). Mas o estudo também descobriu que ambos os medicamentos diminuíram a pressão arterial pela mesma quantidade, então, por que o Atenolol não salvou mais pessoas? Esse resultado estranho levou a um estudo posterior, que comparou Atenolol com pílulas de açúcar. Ele descobriu que o Atenolol não impediu ataques cardíacos ou estendeu a vida; apenas baixou a pressão sanguínea. Uma análise de 2004 de ensaios clínicos - incluindo oito ensaios clínicos randomizados com mais de 24.000 pacientes - concluiu que o Atenolol não reduziu ataques cardíacos ou óbitos em comparação com pacientes sem nenhum tipo de tratamento; os pacientes em uso de Atenolol apenas estavam com menores valores de pressão arterial quando morreram.
"Sim, podemos mover um número, mas isso não se traduz necessariamente em melhores resultados", diz John Mandrola, um eletrofisiólogo cardíaco em Louisville, que defende mudanças de estilo de vida saudáveis. É difícil, ele diz, "quando os pacientes tomam uma pílula, vêem seus números melhorarem e acham que sua saúde é melhorada".
A imagem geral dos beta-bloqueadores é complexa. Por exemplo, alguns beta-bloqueadores foram mostrados claramente para reduzir a chance de um acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco em pacientes com insuficiência cardíaca. Mas a última revisão dos bloqueadores beta da Colaboração Cochrane - um grupo independente internacional de pesquisadores que tenta sintetizar a melhor pesquisa disponível - informou que eles "não são recomendados como tratamento de primeira linha para a hipertensão em comparação com o placebo devido à seu modesto efeito sobre acidentes vasculares cerebrais e nenhuma redução significativa na mortalidade ou doença cardíaca coronária ".
Pesquisadores escrevendo na Lancet questionaram o uso de Atenolol como padrão de comparação para outras drogas e acrescentaram que o "acidente vascular cerebral também foi mais freqüente com o tratamento com Atenolol" em comparação com outras terapias. Ainda assim, de acordo com um estudo de 2012 no Journal of the American Medical Association, mais de 33,8 milhões de prescrições de Atenolol foram escritas a um custo superior a US $ 260 milhões. Há algumas evidências de que o Atenolol pode reduzir o risco de acidente vascular cerebral em pacientes jovens, mas também há evidências de que aumenta o risco de acidente vascular cerebral em pacientes mais velhos - e são pacientes mais velhos que estão obtendo essa medicação em massa. De acordo com o banco de dados de prescrição do Medicare ProPublica, em 2014, o Atenolol foi prescrito para mais de 2,6 milhões de beneficiários do Medicare (o seguro saúde para idosos dos Estados Unidos), classificando-se como a 31ª droga mais prescrita de uma lista de 3 362 medicamentos. Um médico trabalhando com medicina de família, Dr. Chinh Huynh, em Westminster, Califórnia, fez mais de 1.100 prescrições de Atenolol em 2014 para pacientes com mais de 65 anos, tornando-se um dos prescritores mais prolíficos do país. Contactado em seu escritório, Huynh disse que Atenolol é "muito comum para a hipertensão; não sou só eu que prescrevo”. Quando perguntado por que ele continua a prescrever Atenolol com tanta frequência à luz dos ensaios randomizados e controlados que mostraram sua ineficácia, Huynh disse: "eu li muitas revistas médicas, mas não vi isso ". Huynh acrescentou que seus "pacientes estão indo bem com ele" e pediu que todos os artigos relevantes sobre o assunto fossem enviados por fax para ele.
Brown, o cardiologista da Universidade de Washington, diz que, uma vez que os médicos saem do treinamento (faculdade e residência), "se torna um trabalho e eles estão tentando ganhar dinheiro, e eles não necessariamente continuam a estudar. Então, grandes mudanças devem ser geracionais ".
De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças estadunidense, cerca de um em cada três adultos americanos tem pressão alta. A pressão sanguínea é uma medida de quão difícil o seu sangue está empurrando os lados dos vasos enquanto ele se move através de seu corpo; quanto mais difícil o empurrão, mais pressão sobre o seu coração. Pessoas com hipertensão arterial tem um risco enormemente aumentado de doença cardíaca (o assassino número 1 dos Estados Unidos) e acidente vascular cerebral (número 3).
Portanto, não é difícil entender por que Sir James Black ganhou um Prêmio Nobel em grande parte por sua descoberta dos betabloqueadores em 1960, que diminuem a freqüência cardíaca e reduzem a pressão sanguínea. O comitê do Nobel elogiou a descoberta como o "maior avanço quando se trata de produtos farmacêuticos contra doenças cardíacas desde a descoberta dos digitálicos há 200 anos". Em 1981, a FDA aprovou um dos primeiros betabloqueadores, Atenolol, depois de demonstrar que ele diminui drasticamente a pressão arterial. O Atenolol tornou-se um tratamento padrão que foi usado como um medicamento de referência para comparação com outros medicamentos de pressão arterial por décadas.
Em 1997, um hospital sueco iniciou um teste de mais de 9.000 pacientes com pressão arterial alta que foram aleatoriamente designados para tomar atenolol ou um medicamento concorrente que foi projetado para baixar a pressão arterial, o estudo acompanhou os pacientes por, pelo menos, quatro anos. O grupo de drogas concorrentes teve menos mortes (204) do que o grupo Atenolol (234) e menos derrames (232 em comparação com 309). Mas o estudo também descobriu que ambos os medicamentos diminuíram a pressão arterial pela mesma quantidade, então, por que o Atenolol não salvou mais pessoas? Esse resultado estranho levou a um estudo posterior, que comparou Atenolol com pílulas de açúcar. Ele descobriu que o Atenolol não impediu ataques cardíacos ou estendeu a vida; apenas baixou a pressão sanguínea. Uma análise de 2004 de ensaios clínicos - incluindo oito ensaios clínicos randomizados com mais de 24.000 pacientes - concluiu que o Atenolol não reduziu ataques cardíacos ou óbitos em comparação com pacientes sem nenhum tipo de tratamento; os pacientes em uso de Atenolol apenas estavam com menores valores de pressão arterial quando morreram.
"Sim, podemos mover um número, mas isso não se traduz necessariamente em melhores resultados", diz John Mandrola, um eletrofisiólogo cardíaco em Louisville, que defende mudanças de estilo de vida saudáveis. É difícil, ele diz, "quando os pacientes tomam uma pílula, vêem seus números melhorarem e acham que sua saúde é melhorada".
A imagem geral dos beta-bloqueadores é complexa. Por exemplo, alguns beta-bloqueadores foram mostrados claramente para reduzir a chance de um acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco em pacientes com insuficiência cardíaca. Mas a última revisão dos bloqueadores beta da Colaboração Cochrane - um grupo independente internacional de pesquisadores que tenta sintetizar a melhor pesquisa disponível - informou que eles "não são recomendados como tratamento de primeira linha para a hipertensão em comparação com o placebo devido à seu modesto efeito sobre acidentes vasculares cerebrais e nenhuma redução significativa na mortalidade ou doença cardíaca coronária ".
Pesquisadores escrevendo na Lancet questionaram o uso de Atenolol como padrão de comparação para outras drogas e acrescentaram que o "acidente vascular cerebral também foi mais freqüente com o tratamento com Atenolol" em comparação com outras terapias. Ainda assim, de acordo com um estudo de 2012 no Journal of the American Medical Association, mais de 33,8 milhões de prescrições de Atenolol foram escritas a um custo superior a US $ 260 milhões. Há algumas evidências de que o Atenolol pode reduzir o risco de acidente vascular cerebral em pacientes jovens, mas também há evidências de que aumenta o risco de acidente vascular cerebral em pacientes mais velhos - e são pacientes mais velhos que estão obtendo essa medicação em massa. De acordo com o banco de dados de prescrição do Medicare ProPublica, em 2014, o Atenolol foi prescrito para mais de 2,6 milhões de beneficiários do Medicare (o seguro saúde para idosos dos Estados Unidos), classificando-se como a 31ª droga mais prescrita de uma lista de 3 362 medicamentos. Um médico trabalhando com medicina de família, Dr. Chinh Huynh, em Westminster, Califórnia, fez mais de 1.100 prescrições de Atenolol em 2014 para pacientes com mais de 65 anos, tornando-se um dos prescritores mais prolíficos do país. Contactado em seu escritório, Huynh disse que Atenolol é "muito comum para a hipertensão; não sou só eu que prescrevo”. Quando perguntado por que ele continua a prescrever Atenolol com tanta frequência à luz dos ensaios randomizados e controlados que mostraram sua ineficácia, Huynh disse: "eu li muitas revistas médicas, mas não vi isso ". Huynh acrescentou que seus "pacientes estão indo bem com ele" e pediu que todos os artigos relevantes sobre o assunto fossem enviados por fax para ele.
Brown, o cardiologista da Universidade de Washington, diz que, uma vez que os médicos saem do treinamento (faculdade e residência), "se torna um trabalho e eles estão tentando ganhar dinheiro, e eles não necessariamente continuam a estudar. Então, grandes mudanças devem ser geracionais ".
Os dados compilados pela QuintilesIMS, que fornece serviços de
informação e tecnologia ao setor de cuidados de saúde, mostram que
as prescrições de Atenolol caíram consistentemente a uma taxa de 3
milhões por ano durante um período recente de cinco anos. Se essa
taxa for mantida, o Atenolol deixará de ser prescrito em pouco menos
de duas décadas a partir do momento que os ensaios de alta qualidade
mostraram que, simplesmente, não funciona.
Assim como o sistema cardiovascular não é uma pia de cozinha, o
sistema músculo-esquelético não é uma edificação. Causa e
efeito são freqüentemente elusivas.
Considere o joelho, que é a mais problemática das articulações. Um procedimento conhecido como meniscectomia parcial artroscópica, (conhecida como artroscopia ou APMem inglês), representa cerca de meio milhão de procedimentos por ano nos Estados Unidos, com um custo total de cerca de US $ 4 bilhões. Um menisco é um pedaço de cartilagem fibrosa em forma de lua crescente que ajuda a estabilizar e proporcionar amortecimento para a articulação do joelho. À medida que as pessoas envelhecem, muitas vezes sofrem rupturas no menisco que são causadas por lesões crônicas. A artroscopia destina-se a aliviar a dor no joelho limpando os pedaços danificados de um menisco e raspando a cartilagem para voltar à forma crescente. Esta não é uma cirurgia rara; nos últimos anos, foi um dos procedimentos cirúrgicos mais populares no hemisfério Norte. E um crescente número de evidências diz que não funciona para as variedades mais comuns de dor no joelho.
Algo como a versão do joelho do reflexo oculostenotico se apodera: um paciente entra com dor no joelho e uma ressonância magnética mostra um menisco rasgado; naturalmente, o paciente quer que ele seja corrigido, e o cirurgião quer corrigi-lo e enviar o paciente para fisioterapia. E os pacientes melhoram, apenas não necessariamente da cirurgia.
Um estudo de 2013 em pacientes com mais de 45 anos realizado em sete hospitais nos Estados Unidos descobriu que a artroscopia seguida de fisioterapia produziu os mesmos resultados que a fisioterapia e reabilitação física sozinhas para a maioria dos pacientes. Outro estudo em dois hospitais públicos comparando-os com duas clínicas de fisioterapia encontrou o mesmo benefício após dois anos de tratamento.
Um estudo em cinco clínicas exclusivamente ortopédicas na Finlândia comparou a artroscopia com "cirurgia simulada". Ou seja, os cirurgiões levaram pacientes com dor no joelho para salas de operação, faziam as incisões, mas não faziam a artroscopia (cirurgias falsas) e depois costuravam os pacientes de novo. Nem os pacientes nem os médicos que os avaliaram após o estudo sabiam quem havia recebido cirurgias reais e que estava ostentando uma cicatriz de lembrança. Um ano depois, não havia nada para separá-los. A cirurgia simulada foi tão bem quanto a cirurgia real. Exceto que, a longo prazo, a cirurgia real pode aumentar o risco de osteoartrite do joelho. Além disso, é caro e, enquanto a artroscopia é extremamente segura, cirurgia somada a fisioterapia apresentam maior risco de efeitos colaterais do que apenas a fisioterapia.
Pelo menos um terço dos adultos com mais de 50 anos mostrarão rupturas meniscais se fizerem uma ressonância magnética. Mas, dois terços desses não terão sintomas. (para aqueles que sofrem de dor, geralmente é causada por osteoartrite, não a ruptura do menisco). Eles nunca saberiam que tinham uma ruptura, se não fosse por essas imagens médicas, mas uma vez que eles fizeram a imagem, eles podem acabar operando, uma cirurgia que não funciona, tentando consertar um problema que eles não têm.
Por razões óbvias, os ensaios controlados por placebo de cirurgias são difíceis de executar. A questão mais importante é então: Por que, quando o maior nível de evidência disponível contradiz uma prática comum, há tão pouca mudança?
Por um lado, os resultados desses estudos não comprovam que a cirurgia é inútil, mas que é realizada em uma grande quantidade de pessoas que provavelmente não receberão nenhum benefício. As rupturas meniscais são tão diversas quanto os seres humanos a que pertencem, e até grandes estudos nunca capturarão toda a variação que os cirurgiões vêem. Há resultados convincentes do mundo real que mostram que a cirurgia ajuda alguns pacientes. "Eu acho que é uma intervenção extremamente útil nos casos em que um paciente não sofre a dor constante da artrite, mas tem dor aguda e intermitente e um bloqueio de movimento", diz John Christoforetti, um cirurgião ortopedista proeminente em Pittsburgh. "Mas quando você está falando sobre a média americana inativa, que sofre uma dor gradual no joelho e tem aplitude de movimento preservada, muitos deles têm uma ruptura meniscal na ressonância magnética e não deveríam ser operados como tratamento inicial".
Ainda assim, a cirurgia - como outras realizadas para fins mais restritos - é comum mesmo para pacientes que não precisam disso. E os próprios pacientes são parte do problema. De acordo com entrevistas com cirurgiões, muitos pacientes querem, ou mesmo exigem, serem operados e simplesmente irão procurar até encontrar um médico disposto a fazê-lo. Christoforetti lembra uma paciente queveio de muito longe para vê-lo, mas não era " em absoluto um candidato para uma operação". Apesar do incentivo financeiro para operar, ele explicou à paciente e ao marido que a cirurgia não ajudaria. "Ela saiu com um sorriso no rosto", diz Christoforetti, "mas, literalmente, quando eles estão saindo, ouvimos um sonzinho que alguém nos avaliou [em um site], e é o marido dela. Ele está digitando no telefone durante a visita, e é uma classificação de uma estrela que eu sou um cara insensível que ele não deixaria eu operar em seu cachorro. Eles estavam online, e eles acreditavam firmemente que ela precisava dessa operação e eu era o cara para fazer isso ".
Considere o joelho, que é a mais problemática das articulações. Um procedimento conhecido como meniscectomia parcial artroscópica, (conhecida como artroscopia ou APMem inglês), representa cerca de meio milhão de procedimentos por ano nos Estados Unidos, com um custo total de cerca de US $ 4 bilhões. Um menisco é um pedaço de cartilagem fibrosa em forma de lua crescente que ajuda a estabilizar e proporcionar amortecimento para a articulação do joelho. À medida que as pessoas envelhecem, muitas vezes sofrem rupturas no menisco que são causadas por lesões crônicas. A artroscopia destina-se a aliviar a dor no joelho limpando os pedaços danificados de um menisco e raspando a cartilagem para voltar à forma crescente. Esta não é uma cirurgia rara; nos últimos anos, foi um dos procedimentos cirúrgicos mais populares no hemisfério Norte. E um crescente número de evidências diz que não funciona para as variedades mais comuns de dor no joelho.
Algo como a versão do joelho do reflexo oculostenotico se apodera: um paciente entra com dor no joelho e uma ressonância magnética mostra um menisco rasgado; naturalmente, o paciente quer que ele seja corrigido, e o cirurgião quer corrigi-lo e enviar o paciente para fisioterapia. E os pacientes melhoram, apenas não necessariamente da cirurgia.
Um estudo de 2013 em pacientes com mais de 45 anos realizado em sete hospitais nos Estados Unidos descobriu que a artroscopia seguida de fisioterapia produziu os mesmos resultados que a fisioterapia e reabilitação física sozinhas para a maioria dos pacientes. Outro estudo em dois hospitais públicos comparando-os com duas clínicas de fisioterapia encontrou o mesmo benefício após dois anos de tratamento.
Um estudo em cinco clínicas exclusivamente ortopédicas na Finlândia comparou a artroscopia com "cirurgia simulada". Ou seja, os cirurgiões levaram pacientes com dor no joelho para salas de operação, faziam as incisões, mas não faziam a artroscopia (cirurgias falsas) e depois costuravam os pacientes de novo. Nem os pacientes nem os médicos que os avaliaram após o estudo sabiam quem havia recebido cirurgias reais e que estava ostentando uma cicatriz de lembrança. Um ano depois, não havia nada para separá-los. A cirurgia simulada foi tão bem quanto a cirurgia real. Exceto que, a longo prazo, a cirurgia real pode aumentar o risco de osteoartrite do joelho. Além disso, é caro e, enquanto a artroscopia é extremamente segura, cirurgia somada a fisioterapia apresentam maior risco de efeitos colaterais do que apenas a fisioterapia.
Pelo menos um terço dos adultos com mais de 50 anos mostrarão rupturas meniscais se fizerem uma ressonância magnética. Mas, dois terços desses não terão sintomas. (para aqueles que sofrem de dor, geralmente é causada por osteoartrite, não a ruptura do menisco). Eles nunca saberiam que tinham uma ruptura, se não fosse por essas imagens médicas, mas uma vez que eles fizeram a imagem, eles podem acabar operando, uma cirurgia que não funciona, tentando consertar um problema que eles não têm.
Por razões óbvias, os ensaios controlados por placebo de cirurgias são difíceis de executar. A questão mais importante é então: Por que, quando o maior nível de evidência disponível contradiz uma prática comum, há tão pouca mudança?
Por um lado, os resultados desses estudos não comprovam que a cirurgia é inútil, mas que é realizada em uma grande quantidade de pessoas que provavelmente não receberão nenhum benefício. As rupturas meniscais são tão diversas quanto os seres humanos a que pertencem, e até grandes estudos nunca capturarão toda a variação que os cirurgiões vêem. Há resultados convincentes do mundo real que mostram que a cirurgia ajuda alguns pacientes. "Eu acho que é uma intervenção extremamente útil nos casos em que um paciente não sofre a dor constante da artrite, mas tem dor aguda e intermitente e um bloqueio de movimento", diz John Christoforetti, um cirurgião ortopedista proeminente em Pittsburgh. "Mas quando você está falando sobre a média americana inativa, que sofre uma dor gradual no joelho e tem aplitude de movimento preservada, muitos deles têm uma ruptura meniscal na ressonância magnética e não deveríam ser operados como tratamento inicial".
Ainda assim, a cirurgia - como outras realizadas para fins mais restritos - é comum mesmo para pacientes que não precisam disso. E os próprios pacientes são parte do problema. De acordo com entrevistas com cirurgiões, muitos pacientes querem, ou mesmo exigem, serem operados e simplesmente irão procurar até encontrar um médico disposto a fazê-lo. Christoforetti lembra uma paciente queveio de muito longe para vê-lo, mas não era " em absoluto um candidato para uma operação". Apesar do incentivo financeiro para operar, ele explicou à paciente e ao marido que a cirurgia não ajudaria. "Ela saiu com um sorriso no rosto", diz Christoforetti, "mas, literalmente, quando eles estão saindo, ouvimos um sonzinho que alguém nos avaliou [em um site], e é o marido dela. Ele está digitando no telefone durante a visita, e é uma classificação de uma estrela que eu sou um cara insensível que ele não deixaria eu operar em seu cachorro. Eles estavam online, e eles acreditavam firmemente que ela precisava dessa operação e eu era o cara para fazer isso ".
Então, o que os cirurgiões fazem? "A maioria dos meus
colegas", diz Christoforetti, "dirá: Olhe, evite dores de
cabeça, apenas faça a cirurgia. Nenhum de nós ficará chateado com
você por fazer a cirurgia. Sua conta bancária não ficará chateada
com você por fazer a cirurgia. Faça logo a cirurgia. "
Estudos randomizados controlados por placebo (RCTs é a sigla em
inglês) são o padrão-ouro de evidências médicas. Mas nem todos
os RCTs são criados iguais. Mesmo dentro do padrão-ouro, práticas
bem-intencionadas podem confundir um estudo. Isso é verdadeiro, em
especial, com os “estudos crossover”, que se tornaram populares
para os estudos de drogas oncológicas.
Em pesquisa oncológica, um estudo crossover, geralmente significa que os pacientes do grupo de controle, que começam com placebo, recebem o medicamento experimental durante o estudo se sua doença progredir. Assim, eles não são mais, verdadeiramente, um grupo de controle. O benefício de um estudo crossover é que permite que mais pessoas com doença grave tentem um medicamento experimental; a desvantagem é a possibilidade de que o estudo seja tão alterado, que obscurece a eficácia, ou não, do fármaco que está sendo testado.
Em 2010, com a força de um crossover, o medicmento Provenge tornou-se a primeira vacina contra o câncer aprovada pela FDA. Uma vacina contra o câncer é uma forma de imunoterapia, em que o próprio sistema imunológico de um paciente é estimulado por uma droga para atacar células cancerosas. Dada a extraordinária dificuldade de tratar o câncer metastático e as altas expectativas após a falência desasrosa de outras vacinas contra o câncer, a aprovação de Provenge foi recebida com entusiasmo estasiado. Um artigo científico anunciou como "o portal para um novo paradigma emocionante". No entanto, Provenge não impediu o crescimento tumoral, e é difícil saber se ele realmente funciona.
Provenge foi aprovado com base no "estudo IMPACT", um estudo randomizado, controlado por placebo, inicialmente para ver se Provenge poderia impedir o câncer de próstata de progredir. Não cosneguiu. Três meses e meio no estudo, os cânceres de pacientes que receberam Provenge e aqueles que receberam um placebo tinham avançado de forma semelhante. No entanto, os pacientes que receberam Provenge finalmente tiveram um tempo médio de sobrevivência de aproximadamente quatro meses mais do que aqueles que receberam o placebo. Devido à forma como o estudo IMPACT se desenrolou, no entanto, é difícil dizer se Provenge foi realmente responsável pela extensão da vida.
Como Provenge não interrompeu o crescimento do tumor, muitos dos pacientes que iniciaram o estudo também começaram a receber o docetaxel, um medicamento de quimioterapia consagrado para tratar câncer de próstata avançado. Os cânceres dos pacientes no grupo placebo também estavam progredindo, então eles foram "cruzados" e iniciados Provenge após algum tempo. Seu câncer continuou progredindo, e depois de mais tempo, muitos deles também receberam docetaxel. Ao final, menos pacientes do grupo que começaram em um placebo receberam docetaxel e, quando o fizeram, só o receberam mais tarde no estudo. Então, Provenge pode ter funcionado, mas é impossível dizer com certeza: a sobrevivência um pouco maior de um grupo porque eles obtiveram Provenge mais cedo ou porque o outro grupo recebeu docetaxel mais tarde?
Em pesquisa oncológica, um estudo crossover, geralmente significa que os pacientes do grupo de controle, que começam com placebo, recebem o medicamento experimental durante o estudo se sua doença progredir. Assim, eles não são mais, verdadeiramente, um grupo de controle. O benefício de um estudo crossover é que permite que mais pessoas com doença grave tentem um medicamento experimental; a desvantagem é a possibilidade de que o estudo seja tão alterado, que obscurece a eficácia, ou não, do fármaco que está sendo testado.
Em 2010, com a força de um crossover, o medicmento Provenge tornou-se a primeira vacina contra o câncer aprovada pela FDA. Uma vacina contra o câncer é uma forma de imunoterapia, em que o próprio sistema imunológico de um paciente é estimulado por uma droga para atacar células cancerosas. Dada a extraordinária dificuldade de tratar o câncer metastático e as altas expectativas após a falência desasrosa de outras vacinas contra o câncer, a aprovação de Provenge foi recebida com entusiasmo estasiado. Um artigo científico anunciou como "o portal para um novo paradigma emocionante". No entanto, Provenge não impediu o crescimento tumoral, e é difícil saber se ele realmente funciona.
Provenge foi aprovado com base no "estudo IMPACT", um estudo randomizado, controlado por placebo, inicialmente para ver se Provenge poderia impedir o câncer de próstata de progredir. Não cosneguiu. Três meses e meio no estudo, os cânceres de pacientes que receberam Provenge e aqueles que receberam um placebo tinham avançado de forma semelhante. No entanto, os pacientes que receberam Provenge finalmente tiveram um tempo médio de sobrevivência de aproximadamente quatro meses mais do que aqueles que receberam o placebo. Devido à forma como o estudo IMPACT se desenrolou, no entanto, é difícil dizer se Provenge foi realmente responsável pela extensão da vida.
Como Provenge não interrompeu o crescimento do tumor, muitos dos pacientes que iniciaram o estudo também começaram a receber o docetaxel, um medicamento de quimioterapia consagrado para tratar câncer de próstata avançado. Os cânceres dos pacientes no grupo placebo também estavam progredindo, então eles foram "cruzados" e iniciados Provenge após algum tempo. Seu câncer continuou progredindo, e depois de mais tempo, muitos deles também receberam docetaxel. Ao final, menos pacientes do grupo que começaram em um placebo receberam docetaxel e, quando o fizeram, só o receberam mais tarde no estudo. Então, Provenge pode ter funcionado, mas é impossível dizer com certeza: a sobrevivência um pouco maior de um grupo porque eles obtiveram Provenge mais cedo ou porque o outro grupo recebeu docetaxel mais tarde?
No ano seguinte, Provenge foi aprovado, a Agência de Pesquisa e
Qualidade da Saúde (sigla AHRQ em inglês) do governo federal
estadunidense emitiu um relatório de "avaliação de
tecnologia" que examina todas as evidências sobre a eficácia
de Provenge. O relatório diz que há evidências "moderadas"
de que Provenge efetivamente trata o câncer, mas também destacou o
fato de que mais pacientes que obtiveram Provenge no início do
experimento inicial também receberam mais quimioterapia e a
receberam mais cedo. O relatório conclui que o efeito de Provenge é
aparente "apenas no contexto de uma quantidade substancial de
eventual tratamento quimioterapêutico". Em outras palavras, não
está claro quais os efeitos no estudo devidos a Provenge e os que
foram devidos à quimioterapia.
"As pessoas que receberamdo docetaxel o receberam porque a doença deles estava progredindo, então isso já quebrou a randomização", diz Elise Berliner, diretora do Programa de Avaliação de Tecnologia da AHRQ. Prasad, o oncologista que defende padrões mais elevados de evidências de pré-aprovação, é menos diplomático: "Se o tratamento fosse Pó de Fadas, você teria um efeito semelhante. Um grupo recebe Pó de Fadas, e quando seu câncer progride, eles recebem um tratamento real ".
A questão maior não tem nada a ver com Provenge especificamente, mas sobre a forma como ganhou a aprovação do FDA. As terapias são freqüentemente aprovadas para uso com base em ensaios clínicos que na verdade não podem provar se elass funcionam. "Os ensaios clínicos quase todos têm problemas como este", diz Berliner, "e é muito difícil fazer ensaios clínicos randomizados depois que as drogas são aprovadas". De acordo com um novo artigo no Journal of the American Medical Association Oncology, mesmo quando os medicamentos contra o câncer claramente funcionam em estudos, eles muitas vezes não funcionam ou o fazem muito menos no mundo real, talvez porque os pacientes nos estudos não são representativos de pacientes típicos. Berliner espera expandir e melhorar os registros que rastreiam um grande número de pacientes do mundo real como fonte adicional de informação. "Estou aqui há 15 anos produzindo esses relatórios", diz ela, "e estou ficando frustrada".
"As pessoas que receberamdo docetaxel o receberam porque a doença deles estava progredindo, então isso já quebrou a randomização", diz Elise Berliner, diretora do Programa de Avaliação de Tecnologia da AHRQ. Prasad, o oncologista que defende padrões mais elevados de evidências de pré-aprovação, é menos diplomático: "Se o tratamento fosse Pó de Fadas, você teria um efeito semelhante. Um grupo recebe Pó de Fadas, e quando seu câncer progride, eles recebem um tratamento real ".
A questão maior não tem nada a ver com Provenge especificamente, mas sobre a forma como ganhou a aprovação do FDA. As terapias são freqüentemente aprovadas para uso com base em ensaios clínicos que na verdade não podem provar se elass funcionam. "Os ensaios clínicos quase todos têm problemas como este", diz Berliner, "e é muito difícil fazer ensaios clínicos randomizados depois que as drogas são aprovadas". De acordo com um novo artigo no Journal of the American Medical Association Oncology, mesmo quando os medicamentos contra o câncer claramente funcionam em estudos, eles muitas vezes não funcionam ou o fazem muito menos no mundo real, talvez porque os pacientes nos estudos não são representativos de pacientes típicos. Berliner espera expandir e melhorar os registros que rastreiam um grande número de pacientes do mundo real como fonte adicional de informação. "Estou aqui há 15 anos produzindo esses relatórios", diz ela, "e estou ficando frustrada".
Num
mundo perfeito, descobertas que sugerem que uma terapia funcionam e
aqueles que sugerem que não, receberiam atenção semelhante, seriam
julgados pelo seu rigor científico, mesmo nos primeiros estágios de
desenvolvimento da terapia. Mas as revistas acadêmicas, cientistas e
a mídia tendem a preferir pesquisas que concluam que algum novo
tratamento emocionante realmente funciona.
Em 2012, uma equipe de cientistas da UCLA publicou um artigo no proeminente New England Journal of Medicine (NEJM), o jornal médico mais citado do mundo, mostrando que a estimulação cerebral profunda - fornecida por eletrodos implantados nos cérebros dos pacientes de Parkinson - melhora a memória espacial, e muito. O estudo era compreensivelmente pequeno - apenas sete pessoas - porque há apenas poucas pessoas com eletrodos já implantados em seus cérebros. Foi coberto em jornais como o New York Times ("Estudo mostra a estimulação elétrica como um auxílio à memória"), The Wall Street Journal ("Memória melhora muito em pesquisa cerebral") e LiveScience ("Onde eu estacionei?" Tratamento cerebral pode aumentar a memória espacial). O próprio NEJM publicou um editorial na mesma linha, observando que o estudo foi "preliminar, é baseado em pequenas amostras e requer replicação", mas deveria ser seguido de "estudos bem desenhados" comprobatórios.
Dado o impacto potencial, uma equipe internacional liderada por Joshua Jacobs, professor de engenharia biomédica na Universidade de Columbia, propôs a replicação da descoberta inicial com uma amostra maior. "Se realmente funcionasse, seria uma abordagem muito importante que poderia ajudar as pessoas", diz Jacobs. A equipe levou vários anos e testou 49 indivíduos, de modo que seu estudo daria resultados mais estatisticamente confiáveis. Os cientistas ficaram bastante atordoados ao descobrir que a estimulação cerebral profunda, na realidade, prejudicou a memória espacial em seu estudo. Foi um resultado decepcionante, mas eles foram encorajados a mostrar que o estímulo cerebral poderia afetar a memória - um passo para descobrir como usar essa tecnologia - e sentiram a obrigação de enviá-la para o NEJM. É assim que a ciência deve funcionar, afinal, porque a falta de publicação de resultados negativos é reconhecida como uma enorme fonte de desinformação científica.
Em 2012, uma equipe de cientistas da UCLA publicou um artigo no proeminente New England Journal of Medicine (NEJM), o jornal médico mais citado do mundo, mostrando que a estimulação cerebral profunda - fornecida por eletrodos implantados nos cérebros dos pacientes de Parkinson - melhora a memória espacial, e muito. O estudo era compreensivelmente pequeno - apenas sete pessoas - porque há apenas poucas pessoas com eletrodos já implantados em seus cérebros. Foi coberto em jornais como o New York Times ("Estudo mostra a estimulação elétrica como um auxílio à memória"), The Wall Street Journal ("Memória melhora muito em pesquisa cerebral") e LiveScience ("Onde eu estacionei?" Tratamento cerebral pode aumentar a memória espacial). O próprio NEJM publicou um editorial na mesma linha, observando que o estudo foi "preliminar, é baseado em pequenas amostras e requer replicação", mas deveria ser seguido de "estudos bem desenhados" comprobatórios.
Dado o impacto potencial, uma equipe internacional liderada por Joshua Jacobs, professor de engenharia biomédica na Universidade de Columbia, propôs a replicação da descoberta inicial com uma amostra maior. "Se realmente funcionasse, seria uma abordagem muito importante que poderia ajudar as pessoas", diz Jacobs. A equipe levou vários anos e testou 49 indivíduos, de modo que seu estudo daria resultados mais estatisticamente confiáveis. Os cientistas ficaram bastante atordoados ao descobrir que a estimulação cerebral profunda, na realidade, prejudicou a memória espacial em seu estudo. Foi um resultado decepcionante, mas eles foram encorajados a mostrar que o estímulo cerebral poderia afetar a memória - um passo para descobrir como usar essa tecnologia - e sentiram a obrigação de enviá-la para o NEJM. É assim que a ciência deve funcionar, afinal, porque a falta de publicação de resultados negativos é reconhecida como uma enorme fonte de desinformação científica.
Um dos revisores (revisores dessas publicações são anônimos) que rejeitaram o documento deu esse comentário: "Muito mais interessante teria sido encontrar um conjunto de parâmetros de estimulação que melhorassem a memória". Em outras palavras: o papel seria melhor se, como o estudo original, encontrou um resultado positivo e não negativo. (na primavera de 2016, ProPublica escreveu críticas pesadas sobre a relutância do NEJM em publicar pesquisas que questionaram descobertas anteriores.) Outro revisor observou que os eletrodos foram colocados na maioria dos casos de forma diferente, no estudo de replicação, em comparação com aqueles no estudo original. Então Jacobs e seus coautores analisaram os resultados apenas de pacientes com exatamente a mesma colocação de eletrodos que o estudo original, e os resultados foram os mesmos. Três dos autores escreveram de volta ao NEJM, apontando erros nos comentários do revisor; eles receberam uma breve nota dizendo que a rejeição do papel "não se baseava nos comentários específicos dos revisores que você discutia em sua carta de resposta" e que a revista recebe muito mais artigos do que pode imprimir. Isso é, é claro, muito verdadeiro, particularmente para revistas importantes. O Neuron, um dos periódicos mais proeminentes e específicos da neurociência, aceitou rapidamente o documento e o publicou no mês de Junho de 2017. (não recebeu a fanfarra de mídia do documento original - ou quase nenhuma - embora o Wall Street Journal o cobriu).
Na mesma semana que o artigo apareceu na Neuron, a Columbia University realizou um simpósio de um dia para discutir o problema da replicação na ciência. O presidente da Academia Nacional de Ciências e o diretor do Escritório de Integridade de Pesquisa dos Estados Unidos falaram - também Jeffrey Drazen, editor-chefe do NEJM. Jacobs estava na plateia.
Nas perguntas e respostas finais, Jacobs dirigiu-se para um dos microfones da audiência e pediu a Drazen se as revistas tiveram a obrigação de publicar tentativas de replicação de alta qualidade de estudos proeminentes e revelou que o de sua equipe havia sido rejeitada pelo NEJM. Drazen declinou discutir o documento de Jacobs, mas ele disse que "como editores, somos impotentes", e a responsabilidade deveria ser sobre os pesquisadores de replicação, ou "o queixoso", como ele disse, "e o autor do artigo original para trabalhar Juntos em direção à verdade. Não estamos tentando dizer quem está certo e quem está errado; Estamos tentando descobrir o que precisamos saber. Veritas, para promover a saúde humana, é assim que as coisas são".
Jacobs não achou a resposta tão simples. Ele achou estranho. Em um painel sobre transparência e replicação, Drazen parecia estar dizendo que as revistas, o principal método de divulgação de informação e o principal fórum de replicação em ciência, poderiam fazer pouco e que os "autores da denúncia" precisam resolver isso com os réus de facto. Muitos médicos, cientistas, defensores de pacientes e escritores de ciência acompanham os novos desenvolvimentos através de publicações de primeira linha, como o NEJM. Quanto menos se desafia um fato científico duvidoso, ou menos público se mostra esse desafio, mais provável que esse fato se dissemine como se fosse uma verdade.
É claro que uma miríade de inovações médicas melhoram e salvam
vidas, mas, mesmo enquanto cientistas estão alargando a fronteira (e
as despesas) da medicina, o National Center for Health Statistics
informou no mês passado que a expectativa de vida estadunidense caiu
um pouco. Há, no entanto, algo que fortalece seguramente a
expectativa de vida: iniciativas sustentadas de saúde pública.
A medicina pode ser como o vinho: os valores às vezes dão um falso sentimento de qualidade. Em uma escala histórica, mesmo os maiores triunfos da medicina moderna, como a vacina contra a poliomielite, tiveram um pequeno impacto na saúde humana em comparação com o impacto de melhores técnicas de saneamento e preservação de alimentos. Devido ao tabagismo e a maus hábitos de vida, o câncer de pulmão - que quase não matou os americanos no início do século 20 - é hoje, de longe, o maior assassino entre os cânceres. Felizmente, a pressão pública para reduzir o hábito de fumar, colocou mortes por câncer de pulmão em declínio rápido desde seu pico na década de 1990. As mortes por câncer de pulmão devem continuar a diminuir, uma vez que estão estreitamente correlacionadas com as taxas de tabagismo - mas com um atraso de 20 anos; isto é, as mortes por câncer de pulmão diminuirão 20 anos após o declínio das taxas de tabaco.
Os problemas de saúde que mais afligem o público estadunidense são em grande parte conduzidos por maus hábitos de estilo de vida: tabagismo, má nutrição e falta de atividade física, entre outros. Em novembro, uma equipe liderada por pesquisadores do Massachusetts General Hospital reuniu dados de dezenas de milhares de pessoas em quatro estudos de saúde separados de 1987 a 2008. Eles descobriram que mudanças de estilo de vida simples e moderadas reduziram drasticamente o risco de doença cardíaca, o assassino mais prolífico nos Estados Unidos, responsável por uma em cada quatro mortes. As pessoas consideradas com alto risco familiar de doença cardíaca reduziram o risco na metade se satisfizeram três dos seguintes quatro critérios: não fumássem (mesmo que fumassem no passado); não fossem obesos (embora pudessem estar acima do peso); exercitassem-se uma vez por semana; comessem mais alimentos “verdadeiros” e menos alimentos processados. Mesmo ter apenas duas dessas categorias ainda diminuiu substancialmente o risco. Em agosto, um relatório emitido pela Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer concluiu que a obesidade agora está ligada a uma variedade extraordinária de cânceres, desde tireóides e ovários até fígado e intestinos.
A medicina pode ser como o vinho: os valores às vezes dão um falso sentimento de qualidade. Em uma escala histórica, mesmo os maiores triunfos da medicina moderna, como a vacina contra a poliomielite, tiveram um pequeno impacto na saúde humana em comparação com o impacto de melhores técnicas de saneamento e preservação de alimentos. Devido ao tabagismo e a maus hábitos de vida, o câncer de pulmão - que quase não matou os americanos no início do século 20 - é hoje, de longe, o maior assassino entre os cânceres. Felizmente, a pressão pública para reduzir o hábito de fumar, colocou mortes por câncer de pulmão em declínio rápido desde seu pico na década de 1990. As mortes por câncer de pulmão devem continuar a diminuir, uma vez que estão estreitamente correlacionadas com as taxas de tabagismo - mas com um atraso de 20 anos; isto é, as mortes por câncer de pulmão diminuirão 20 anos após o declínio das taxas de tabaco.
Os problemas de saúde que mais afligem o público estadunidense são em grande parte conduzidos por maus hábitos de estilo de vida: tabagismo, má nutrição e falta de atividade física, entre outros. Em novembro, uma equipe liderada por pesquisadores do Massachusetts General Hospital reuniu dados de dezenas de milhares de pessoas em quatro estudos de saúde separados de 1987 a 2008. Eles descobriram que mudanças de estilo de vida simples e moderadas reduziram drasticamente o risco de doença cardíaca, o assassino mais prolífico nos Estados Unidos, responsável por uma em cada quatro mortes. As pessoas consideradas com alto risco familiar de doença cardíaca reduziram o risco na metade se satisfizeram três dos seguintes quatro critérios: não fumássem (mesmo que fumassem no passado); não fossem obesos (embora pudessem estar acima do peso); exercitassem-se uma vez por semana; comessem mais alimentos “verdadeiros” e menos alimentos processados. Mesmo ter apenas duas dessas categorias ainda diminuiu substancialmente o risco. Em agosto, um relatório emitido pela Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer concluiu que a obesidade agora está ligada a uma variedade extraordinária de cânceres, desde tireóides e ovários até fígado e intestinos.
Enquanto
isso, os pacientes, e até mesmo os próprios médicos, às vezes não
têm certeza de quão eficazes são os tratamentos ou como medir e
expressar adequadamente essas coisas. Graham Walker, um médico
especialista em emergências em San Francisco, co-dirige um site com
médicos voluntários chamado NNT que ajuda médicos e pacientes a
entender como as medicações são impactantes (e muitas vezes não o
são). "NNT" é uma abreviação de "número
necessário para tratar", como em: quantos pacientes precisam
ser tratados com um medicamento ou procedimento para um paciente
obter o benefício esperado? Em quase todos os meios de comunicação
populares, os efeitos de um medicamento são relatados pela redução
relativa do risco. Para usar uma doença de ficção, por exemplo,
diga que você ouve no rádio que uma droga reduz seu risco de morrer
da doença de Hogwart em 20%, o que parece muito bom. Exceto, isso
significa que se 10 em 1.000 pessoas que recebem a doença de Hogwart
normalmente morrem por isso, e todo paciente vai usar a droga, oito
em cada mil morrerão da doença de Hogwart. Assim, a cada 500
pacientes que recebem a droga, uma pessoa será poupada de morte pela
doença de Hogwart. Assim, o NNT é 500. Isso pode soar bem, mas se o
"NNH" do medicamento - "número necessário para
prejudicar" (NNH vem do inglês number necessary to harm – N
do T.) - é, digamos, 20 e o efeito colateral indesejável é grave,
então 25 pacientes sofrem sérios danos por cada um que É salvo. De
repente, essa troca parece muito sombria.
Agora, considere uma droga real e conhecida: aspirina. Para as mulheres idosas que a tomam diariamente por um ano para prevenir um primeiro ataque cardíaco, a aspirina tem uma NNT estimada de 872 e uma NNH de 436. Isso significa que se 1.000 mulheres idosas tomrem aspirina diariamente por uma década, 11 delas evitarão um infarto do coração; enquanto isso, duas vezes mais sofrerão um grande evento de sangramento gastrointestinal que não teria ocorrido se não estivessem tomando aspirina. Contudo, como a maioria das drogas, a aspirina não causará nada fantasticamente bom e nem ruim para a grande maioria das pessoas que a tomam. Esse é o resumo do seu armário de medicações: provavelmente não está prejudicando ou ajudando em absolutamente nada. "A maioria das pessoas têm dificuldade com a idéia de que o medicamento é prioritariamente sobre uma probabilidade", diz Aron Sousa, um internista e diretor associado da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Michigan. Quanto à métrica ou estatística mais comum, o risco relativo, "é horrível", diz Sousa. "Não são apenas as empresas farmacêuticas que o utilizam; Os médicos também o usam. Eles querem que seu trabalho pareça mais útil, e eles realmente pensam que os pacientes precisam tomar essa medicação, e o risco relativo é mais atraente que o NNT. O risco relativo é apenas mais uma maneira de mentir ".
Agora, considere uma droga real e conhecida: aspirina. Para as mulheres idosas que a tomam diariamente por um ano para prevenir um primeiro ataque cardíaco, a aspirina tem uma NNT estimada de 872 e uma NNH de 436. Isso significa que se 1.000 mulheres idosas tomrem aspirina diariamente por uma década, 11 delas evitarão um infarto do coração; enquanto isso, duas vezes mais sofrerão um grande evento de sangramento gastrointestinal que não teria ocorrido se não estivessem tomando aspirina. Contudo, como a maioria das drogas, a aspirina não causará nada fantasticamente bom e nem ruim para a grande maioria das pessoas que a tomam. Esse é o resumo do seu armário de medicações: provavelmente não está prejudicando ou ajudando em absolutamente nada. "A maioria das pessoas têm dificuldade com a idéia de que o medicamento é prioritariamente sobre uma probabilidade", diz Aron Sousa, um internista e diretor associado da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Michigan. Quanto à métrica ou estatística mais comum, o risco relativo, "é horrível", diz Sousa. "Não são apenas as empresas farmacêuticas que o utilizam; Os médicos também o usam. Eles querem que seu trabalho pareça mais útil, e eles realmente pensam que os pacientes precisam tomar essa medicação, e o risco relativo é mais atraente que o NNT. O risco relativo é apenas mais uma maneira de mentir ".
Mesmo
os remédios que funcionam extraordinariamente bem podem ser menos
impressionantes quando vistos via NNT. Os antibióticos para uma
sinusite resolverão os sintomas mais rapidamente em 1 de cada 15
pessoas que os receberem, enquanto 1 em cada 8 terá efeitos
colaterais. Uma meta-análise de drogas para insônia adultos mais
velhos descobriu que, 1 em cada 13 pessoas que tomaram um sedativo,
como Zolpidem, melhoraram o sono - cerca de 25 minutos por noite em
média - enquanto 1 em cada 6 sofreu um efeito colateral negativo, o
mais grave sendo o aumento do risco de acidentes de automóveis.
"Há
essa dissonância cognitiva, ou depressão quase profissional",
diz Walker. "Você pensa: ‘meu Deus, eu sou médico, vou dar
todas essas drogas porque elas ajudam as pessoas’. Mas me tornei
mais pessimista, especialmente na sala de emergência. Se realmente
quisemos fazer um grande impacto a um grande número de pessoas”,
diz Walker, "devemos orientar muito mais dieta e exercícios e
mudanças de estilo de vida. Essa foi, de longe, a coisa mais difícil
para mim conceitualmente entender antes de começar, realmente, a ler
estudos criticamente".
Os
historiadores da saúde pública sabem que a maioria das melhorias da
expectativa de vida nos últimos dois séculos decorre de inovações
no saneamento, armazenamento de alimentos, quarentena e assim por
diante. A chamada "Primeira Revolução da Saúde Pública"
- de 1880 a 1920 - viu o maior aumento da vida útil, antes mesmo dos
antibióticos ou da cirurgia moderna.
Na
década de 1990, o conselho da diretoria da Sociedade Americana do
Câncer lançou um desafio nacional para reduzir as taxas de câncer
do seu pico em 1990. Encorajadoramente, as mortes nos Estados Unidos
de todos os tipos de câncer desde então caíram. Ainda assim, os
estadunidenses têm muito chão antes de retornar aos níveis dos
anos 1930. A inovação médica certamente ajudou; mas a saúde
pública tem sido mais freqüentemente a resposável pelas mudanças
de longevidade de uma sociedade. A maioria das pessoas simplesmente
não acredita nisso.
Em
2014, dois pesquisadores da Universidade Brigham Young pesquisaram os
americanos e descobriram que os adultos típicos atribuíam cerca de
80% do aumento da expectativa de vida desde meados dos anos 1800 á
medicina moderna. "O público superestima, grosseiramente, o
quanto de nossa expectativa de vida aumentada deve ser atribuída aos
cuidados médicos", eles escrevem "e é, em grande medida,
ignorante do papel crítico desempenhado pela saúde pública e
determinantes de condições sociais melhoradas". Essa
percepção, eles continuaram, pode dificultar o financiamento para a
saúde pública e "pode também contribuir para o excesso
de financiamento do setor médico da economia e impedir os esforços
para conter os custos com a saúde".
É uma
frase poderosa. Mas considere o Acto de Curas do Século XXI de US $
6,3 bilhões, que recentemente foi aprovado no Congresso para
aclamação geral. Aginal, quem pode ir contra uma lei criada em
parte para reforçar a pesquisa sobre câncer? Entre outros, os
diretores da Academia Americana de Médicos de Família e da
Associação Americana de Saúde Pública. Eles argumentam contra a
nova lei, porque levará US $ 3,5 bilhões dos esforços de saúde
pública, a fim de financiar pesquisas sobre novas tecnologias
médicas e drogas, incluindo a "cancer moonshot bill" do
ex-vice-presidente Joe Biden. A nova lei leva dinheiro de programas -
como os de vacinação e cessação do tabagismo - que são
conhecidos por prevenir cânceres e os transfere para os estudos que,
eventualmente, podem tratar a doença. O projeto de lei também
permitirá ao FDA aprovar novos usos para medicamentos com base em
estudos observacionais ou mesmo "revisões de nível de resumo"
dos dados enviados pelas empresas farmacêuticas. Prasad tem sido um
crítico público veemente e Tweeta que "as únicas pessoas que
não gostam do projeto de lei são pessoas que se importam com a
aprovação de drogas, com a segurança dos pacientes e todos que não
são pagos pelas companhias farmacêuticas".
Talvez
seja uma hipérbole de mídia social. A pesquisa médica é, por
natureza, uma busca crescente pelo conhecimento; inicialmente,
explorar vias que rapidamente se tornam sem saída são uma
característica válida, não um problema, no processo.
Esperançosamente, a nova lei, na verdade, ajudará a acelerar a
existência de curas que sejam eficazes e duradouras. Mas uma lição
de medicina moderna deve ser clara agora: curas ineficazes também
podem ser duradouras.
S $ 3,5 bilhões dos esforços de saúde
pública, a fim de financiar pesquisas sobre novas tecnologias
médicas e drogas, incluindo a "cancer moonshot bill" do
ex-vice-presidente Joe Biden. A nova lei leva dinheiro de programas -
como os de vacinação e cessação do tabagismo - que são
conhecidos por prevenir cânceres e os transfere para os estudos que,
eventualmente, podem tratar a doença. O projeto de lei também
permitirá ao FDA aprovar novos usos para medicamentos com base em
estudos observacionais ou mesmo "revisões de nível de resumo"
dos dados enviados pelas empresas farmacêuticas. Prasad tem sido um
crítico público veemente e Tweeta que "as únicas pessoas que
não gostam do projeto de lei são pessoas que se importam com a
aprovação de drogas, com a segurança dos pacientes e todos que não
são pagos pelas companhias farmacêuticas".
Talvez
seja uma hipérbole de mídia social. A pesquisa médica é, por
natureza, uma busca crescente pelo conhecimento; inicialmente,
explorar vias que rapidamente se tornam sem saída são uma
característica válida, não um problema, no processo.
Esperançosamente, a nova lei, na verdade, ajudará a acelerar a
existência de curas que sejam eficazes e duradouras. Mas uma lição
de medicina moderna deve ser clara agora: curas ineficazes também
podem ser duradouras.
David Epstein
Aborda questões científicas e de medicina, bem como ciência do esporte. Antes de se juntar à ProPublica, ele era um escritor sênior da Sports Illustrated.
David Epstein
Aborda questões científicas e de medicina, bem como ciência do esporte. Antes de se juntar à ProPublica, ele era um escritor sênior da Sports Illustrated.
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